Zmorą naszych czasów jest nasilanie się występowania przewlekłych, nawracających dolegliwości, takich jak zespół jelita nadwrażliwego/drażliwego (IBS – Irritable Bowell Syndrome). Liczba osób cierpiących na te „niespecyficzne”, określane tajemniczym mianem „idiopatyczne”, schorzenia wzrasta z roku na rok. Bóle brzucha, wzdęcia, dyskomfort, zaparcia i biegunki stają się codziennym koszmarem milionów ludzi, który głęboko wpływa zarówno na jakość życia, jak i produktywność.

lek. wet. Jagoda Koniarek, specjalista dietetyki i żywienia człowieka, Konsultant Programu LEAP

Dziewczyna trzyma się za brzuchIBS – światowy problem

Zespół jelita nadwrażliwego dotyka ponad 20% populacji na wszystkich kontynentach. Na IBS cierpi dwa razy więcej kobiet, a większość chorych ma mniej niż 45 lat. Dane nie odzwierciedlają w pełni rzeczywistości, gdyż leczy się i jest diagnozowana jedynie część cierpiących na to schorzenie. Populacja IBS-owców to ludzie cierpiący przewlekle, którzy częściej korzystają z porad lekarzy, poddawani są większej liczbie badań diagnostycznych, mają przepisywane więcej lekarstw, są częściej hospitalizowani, częściej chodzą na zwolnienia, są mniej wydajni w pracy i generują większe koszty podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej niż pacjenci bez IBS. Stanowią powszechny problem dla lekarzy rodzinnych, zaś 20-50% porad gastrologicznych udzielana jest właśnie chorym z tym schorzeniem.

Zdiagnozować

Osoby z IBS żyją ze schorzeniem wiele lat, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza. Zgłaszają też, że próbowali ulżyć cierpieniom stosując ponad 300 leków na receptę i tych dostępnych bez recepty. Diagnostyka jest trudna i kosztowna, gdyż brak jest specyficznego markera pozwalającego na szybką diagnozę. Zalecenia organizacji gastroenterologów jedynie nakreślają standardowe procedury zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne, wskazując na konieczność rewizji zachowań żywieniowych i sposobu odżywiania oraz stylu życia. Z drugiej strony postępowanie dietetyczne u chorych z IBS jest trudne, gdyż standardy żywieniowe u licznej grupy pacjentów nie dają zadowalającej poprawy, a nieskuteczne diagnostyczne diety eliminacyjne i stosowanie dzienniczków bieżącego notowania jedynie frustrują i powodują odstąpienie od jakichkolwiek reżimów żywieniowych. W efekcie osoby z tym zespołem często poszukują rozwiązania problemów zdrowotnych na własną rękę, przeszukując liczne fora internetowe.

Zespół jelita nadwrażliwego to przewlekłe, nawracające zaburzenie czynnościowe jelit, bez wykrywalnych przyczyn organicznych. Postawienie diagnozy opiera się na opracowanych na podstawie objawów kryteriach i wykluczeniu schorzeń o charakterze zapalnym. IBS powoduje chroniczne lub nawracające, napadowe objawy. Symptomy są różnorodne i mogą być zależne od posiłków. U wielu pacjentów schorzenie pojawia się po ciężkich infekcjach żołądkowo-jelitowych, ważnych wydarzeniach życiowych lub na skutek dużego narażenia na stres. Objawy nie są charakterystyczne i mogą wystąpić okresowo u każdego. W celu odróżnienia IBS od przemijających dolegliwości jelitowych, wprowadzono dodatkowo kryterium przewlekłości i nawrotowości. IBS może współistnieć z innymi chorobami czynnościowymi przewodu pokarmowego lub do nich doprowadzać (dyspepsja, refluks żołądkowo-jelitowy, zaparcie czynnościowe). Natomiast nie stwierdzono współzależności z występowaniem zapalnych schorzeń lub nowotworów przewodu pokarmowego. U osób z IBS, częściej niż u innych, występuje celiakia, głównie w postaci utajonej.

Poznać przyczyny

Biorąc pod uwagę różnorodność objawów i skrajności występujące w różnych postaciach IBS można założyć, że czynniki etiologiczne, które wywołują nadwrażliwość trzewną i zaburzenia motoryki jelit, też mogą być różne. Wiele czynników może mieć wpływ na IBS: predyspozycje genetyczne, środowisko, stres, alergie, infekcje i stany zapalne, przerost bakterii, hormony i zaburzenia neurotransmiterów. Przy IBS często występują stany lękowe, napady paniki, zaburzenia nastroju i somatyzacja. W rozwoju schorzenia biorą udział czynniki zaburzające komunikację na osi mózg-jelito, jednakże ich mechanizmy nie są do końca wyjaśnione. Jelita są olbrzymim skupiskiem komórek układów nerwowego i odpornościowego. Badania dostarczają coraz więcej dowodów na wyraźny udział zmian w układzie immunologicznym w patogenezie IBS. W pierwszej kolejności zaobserwowano to u pacjentów z PI-IBS (IBS poinfekcyjny). Chociaż udział układu odpornościowego w powstawaniu IBS wydaje się bezsporny, to bardzo mało wiadomo na temat tego, w jaki sposób i jak mocno zmiany odpowiedzi immunologicznej wpływają na funkcjonowanie układu nerwowego.

Rola mikrobioty

Przewód pokarmowy zasiedla kilka milionów bakterii. Mikrobiota składa się z pożytecznych i szkodliwych szczepów, a utrzymanie pomiędzy nimi równowagi jest niezmiernie ważne. Związek pomiędzy gospodarzem i mikrobiotą jest złożony. W okrężnicy dochodzi do najsilniejszych procesów fermentacyjnych (z udziałem gram ujemnych beztlenowców) i produkcji kwasów organicznych oraz gazów. Zarówno bakterie, jak i produkty fermentacji (metan, siarkowodór) modulują aktywność nerwów czuciowych dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Taka prawidłowa modulacja jest niezbędna do fizjologicznej pracy jelit. U pacjentów z IBS wykazano, że w mikrobiocie przeważają bakterie patogenne. W leczeniu IBS przypisywanie probiotykom jedynie roli mechanistycznej z pominięciem znaczenia immunomodulacyjnego jest kontrowersyjne.

Jelitowa bariera ochronna

Wiele badań wskazuje na to, że w IBS jelitowa bariera ochronna jest zmieniona i występuje zwiększona przepuszczalność jelit. Badania bariery nabłonkowej jelit wskazują na zmienione u pacjentów z IBS ekspresję i rozkład białek tworzących połączenia ścisłe (tight junction proteins). Zwiększona przepuszczalność jelit nie jest bezpośrednią przyczyną bólu i innych dolegliwości, a jedynie zwiększa dostępność ściany jelita dla zawartości światła przewodu pokarmowego, wywołując odpowiedź zapalną.

Zaburzenia układu odpornościowego

Najlepiej przebadaną populacją komórek wrodzonego układu odpornościowego są mastocyty. Aktywowane komórki tuczne wydzielają mieszaninę mediatorów prozapalnych zawierającą proteazy, prostaglandyny, histaminę i cytokiny. Wiele z nich moduluje aktywność nerwów trzewnych. Makrofagi (monocyty) będące komórkami żernymi mają również możliwości prezentowania antygenów i wydzielają różnego rodzaju cytokiny aktywujące zakończenia nerwowe. U części pacjentów z IBS stwierdzono podwyższony poziom autoprzeciwciał przeciwko kanałom neuronowym. Możliwe jest więc, w niektórych przypadkach IBS, występowanie dysfunkcji neurologicznych przewodu pokarmowego wywoływanych autoprzeciwciałami.

Czynniki prozapalne

Mediatory stanów zapalnych, których poziom wzrasta u pacjentów z IBS, aktywują nerwy jelita grubego i są głównymi sprawcami objawów motorycznych i bólowych. We krwi obwodowej pacjentów z IBS-D (typ biegunkowy) wykazano wysokie stężenie cytokin, korelujące z ciężkością objawów, w tym częstotliwością i nasileniem napadów bólowych oraz objawami ze strony motoryki jelit. Brak jasnych dowodów na to, czy zmiany w układzie odpornościowym są mediowane centralnie czy obwodowo, czy zmiany natury mentalnej i zaburzenia psychiczne (lęki, depresja) są wynikiem czy przyczyną zwiększonej aktywności układu immunologicznego. Również nie ma pewności co do mechanizmów obwodowych aktywujących układ immunologiczny. O takie działanie podejrzewa się alergie i nadwrażliwości na pokarmy, chemiczne dodatki do żywności, zaburzenia mikrobioty, zakażenia bakteryjne, wirusowe i pasożytnicze. Przyczyną występowania IBS mogą być również predyspozycje genetyczne.

Postępowanie dietetyczne

Łagodzenie objawów IBS poprzez dietę to wyzwanie. Brak jest wystarczającej wiedzy o skuteczności leczenia dietą. Lekarze zwykle nie dają pacjentom żadnych zaleceń dietetycznych lub są one bardzo ogólnikowe i nie kierują do dietetyków. Jednakże dietetycy uważają, że pokarm i nawyki żywieniowe mają znaczący wpływ na natężenie i częstotliwość występowania objawów. Część pokarmów może wywoływać prozapalną odpowiedź immunologiczną, a inne z racji składu mogą powodować wzdęcia lub zmieniać motorykę jelit. Regularność posiłków i zastosowane techniki kulinarne też mogą mieć wpływ na trawienie i pasaż jelitowy.

Ustalenie odpowiedniej diety musi być poprzedzone dokładnym prześledzeniem historii odżywiania i objawów, żeby ocenić reakcje organizmu na poszczególne pokarmy. W dietoterapii IBS podstawą jest to, że nie ma jednej „diety IBS”. Każda dieta powinna być całkowicie zindywidualizowana. Ludzie mają unikalne objawy i narażenie na stres, różną aktywność fizyczną, która jest ważnym czynnikiem wywołującym. Jednak każdy ma inne wyzwalacze i indywidualne interakcje z żywnością. Celem jest znalezienie dla pacjenta drogi do zdrowego, zrównoważonego odżywiania i zbliżenie jego diety do diety podstawowej. Pacjenci często trafiają do dietetyka po latach walki z objawami choroby, wypróbowaniu eliminacji różnorodnych produktów i zastosowaniu licznych diet IBS znalezionych w internecie. Często ich jadłospis składa się zaledwie z kilku produktów spożywanych w niewielkich ilościach, bo strach przed nasileniem objawów jest większy niż uczucie głodu.

W IBS nie ma uniwersalnych zaleceń, które można by zalecić wszystkim chorym. Żywienie w tym schorzeniu ma charakter wysoce zindywidualizowany.

Znaleźć winowajców

Najwięcej problemów stwarza ustalenie, które pokarmy powodują pojawienie się lub nasilenie objawów. Większość stosuje dietę eliminacyjną, zgodnie z ogólnymi zaleceniami, usuwając najbardziej podejrzane pokarmy. Jednakże lepsze efekty daje zastosowanie indywidualnie opracowanej diety opartej o wyniki Testu Uwalniania Mediatorów MRT (Mediator Release Test). Test ten ma na celu określenie reakcji krwinek białych krwi obwodowej na kontakt z antygenami pokarmowymi poprzez pomiar zmiany objętości leukocytów. Im większa zmiana objętości, tym silniejsze działanie prozapalne pokarmu. Nadwrażliwością na pokarmy można nazwać nieinfekcyjną reakcję prozapalną spowodowaną czynnikiem pokarmowym, w której nie biorą udziału przeciwciała klasy IgE. Aktywacja komórek układu odpornościowego wywołuje uwalnianie czynników prozapalnych i probólowych, co powoduje liczne objawy i dolegliwości. Wśród nich znaczącą grupę stanowią schorzenia przewodu pokarmowego, w tym IBS, a także zaburzenia emocjonalne, np. depresja.

Reakcje immunologiczne są inicjowane przez komórki układu odpornościowego, w tym krążące w krwiobiegu leukocyty. Punktem wyjścia każdej reakcji zapalnej będzie zawsze reakcja elementów komórkowych układu odpornościowego i uwolnienie cytoplazmatycznych i chemicznych mediatorów. Na podstawie wyników testu MRT opracowuje się kilkuetapową, spersonalizowaną dietę eliminacyjną Program żywieniowy LEAP (Lifestyle, Eating and Performance). Pierwszy, kilkudniowy etap programu, w którym dieta pacjenta oparta jest na kilkunastu najbezpieczniejszych dla niego pokarmach, pozwala na uzyskanie znacznego osłabienia objawów choroby. W następnych czterech etapach wprowadza się stopniowo kolejne bezpieczne produkty. Takie stopniowe poszerzanie jadłospisu pozwala na wychwycenie niekorzystnych reakcji, w których mogą brać udział inne mechanizmy, np. niedobory enzymatyczne. Ostatni etap programu to nowy model odżywiania – trzydniowa dieta rotacyjna i stopniowe poszerzanie jadłospisu o nietestowane pokarmy z bezpiecznych rodzin biologicznych. Pacjent powinien utrzymywać dwa dni przerwy w spożywaniu pokarmów należących do tej samej rodziny biologicznej. Celem rotacji jest ograniczenie w organizmie nadmiernego wzrostu stężenia antygenów konkretnych pokarmów i utrzymanie reakcji układu odpornościowego na niskim, bezpiecznym poziomie.

W przypadku pacjentów z dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi ważne jest, aby prowadzący Konsultant Programu LEAP dopilnował rozszerzania diety. Bardzo często zdarza się, że chorzy nie chcą wychodzić poza produkty z pierwszej fazy, bojąc się powrotu dolegliwości. Jednakże jedzenie jedynie kilkunastu pokarmów może po pewnym czasie doprowadzić do zmiany ich statusu z bezpiecznych na wysoce niebezpieczne i wywołać zapalną reakcję obronną.